Intake formulier Magneet Massage Persoon

BELANGRIJK

 

Het intake formulier voor de magneetmassage is heel belangrijk voor mij.

 

Met deze informatie kan ik beslissen of een massage wel of niet mogelijk is.

Bv; bij een Hoge bloeddruk kan deze verlagen dat is geen probleem, maar als u al een Lage bloeddruk heeft moet deze niet zo laag worden dat er complicaties komen.

Ik wil u dan vragen dit eerst met de arts te bespreken !!!

 

U dient voor de massage een verklaring te tekenen dat u alle gegevens na eer en geweten heeft ingevuld, en dat ik niet verantwoordelijk ben voor eventuele problemen door de verkeerde informatie.

 

Alvast bedankt voor u tijd en inzet.

 

Gelieve alle velden in te vullen, zeker die met een * sterretje.

 

Intake formulier Magneetmassage persoon:

 
 
 
 
 
 
Ja
Nee
 
 
 
Man
Vrouw
 
Ja
Nee
 
Ja
Nee
 
Ja
Nee
Misschien
 
Een arts
Specialist
Therapeut
Nergens
 
Ja
Nee
Ik neem mijn eigen verantwoordelijkheid
Geen behandeling lopen op dit moment
 
 
 
 
 
 
Meer informatie via mail
Een afspraak maken
Terugbel afspraak
 
Facebook
Flyer / visitekaartje
Mond op mond reclame
Flyer / visitekaartje
Anders